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依照國家有關規定，成立了由國家礦山安全監察局貴州局監察執法四處二級調研員劉利任組長、織金縣人民政府副縣長盧海親任副組長，國家礦山安全監察局貴州局和織金縣能源局、公安局、應急管理局、總工會等相關部門人員組成的事故調查組，邀請織金縣紀委縣監委派員介入事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、調閱資料、人員詢問等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的問題提出了事故防范措施?，F將有關情況報告如下：
一、事故單位的基本情況
(一)集團公司概況。
楊柳煤礦隸屬于貴州眾一金彩黔礦業有限公司(以下簡稱為金彩黔公司)，金彩黔公司為具備貴州省煤礦兼并重組主體資格的企業集團，于2012年10月16日經原貴州省工商局登記成立，類型為有限責任公司，民營企業，營業期限為長期，法定代表人為顏本福。安全生產許可證有效期至2024年6月29日。金彩黔公司駐地在貴州省畢節市織金縣城關鎮環西路。公司設置有安全部、通防部、生產部、技術部、地測部、機電運輸部、調度及應急中心、瓦斯實驗室、救護中隊等職能部室。
貴州省煤礦企業兼并重組工作領導小組辦公室、貴州省能源局《關于對貴州眾一金彩黔礦業有限公司煤礦企業兼并重組實施方案的批復》(黔煤兼并重組辦〔2014〕19號)明確，金彩黔公司保留煤礦8處，產能規模為360萬t/a。
(二)事故煤礦概況。
2014年5月13日，貴州省煤礦企業兼并重組工作領導小組辦公室、貴州省能源局《關于對貴州眾一金彩黔礦業有限公司煤礦企業兼并重組實施方案的批復》(黔煤兼并重組辦〔2014〕19號)批準楊柳煤礦為兼并重組主體保留煤礦，擬建規模45萬t/a。2021年12月31日，貴州省煤炭工業淘汰落后產能加快轉型升級工作領導小組辦公室《關于對貴州眾一金彩黔礦業有限公司織金縣普翁鄉(納雍鄉)楊柳煤礦、大方縣鳳山鄉大營煤礦優化重組的批復》(黔煤轉型升級辦〔2021〕31號)批準楊柳煤礦通過產能置換方式，提升至90萬t/a產能規模進行建設，目前正在由相關設計單位編制其《初步設計》和《安全設施設計》等。
楊柳煤礦位于貴州省畢節市織金縣納雍鄉順山村，距織金縣城約25km。楊柳煤礦工商營業執照有效期為長期，采礦許可證有效期至2040年3月，井田面積1.2282km2，開采深度+1450m～+800m。
楊柳煤礦為正常建設礦井，現階段仍按照原批準的《初步設計》和《安全設施設計》內容、設計產能規模45t/a進行建設，其建設工程于2018年8月開工建設。斜井開拓，中央并列式通風，布置有主斜井、副斜井、回風斜井3條井筒。至事故發生時，煤礦提升、運輸、供電、壓風、排水、監測監控、人員位置監測、視頻監控等系統已建成并投入使用，正在進行三期工程施工。礦井井田范圍內有M6、M14、M15、M16、M17、M21、M23、M30、M32九層可采煤層，采用煤層聯合布置開采方式。煤與瓦斯突出礦井，礦井水文地質類型為中等。事故發生時，礦井處于停建整改隱患狀態，井下布置的10601回風巷掘進工作面、10601切眼掘進工作面、10602回風巷掘進工作面、10605運輸底抽巷掘進工作面均停掘。
楊柳煤礦安全管理及生產機構設置情況：煤礦實行礦、科、區隊三級管理模式，下設安全科、生產科、技術科、通防科、機電運輸科、地測科、調度室等7個安全生產職能科室，財務科、綜合科、人事科等3個輔助職能科室，掘進一隊、掘進二隊、掘進三隊、掘進四隊、掘進五隊、掘進六隊、巷修一隊、巷修二隊、巷修三隊、通防隊、機運隊、打鉆隊、雜工隊等13個生產區隊。雜工隊由生產科進行管理。
主要安全管理人員及分工情況：礦長陳孟交，負責煤礦全面安全生產工作;總工程師譚顯輝，負責煤礦技術管理和“一通三防”工作，分管技術科、通防科、監控室;生產副礦長肖和均，負責煤礦生產管理工作，分管掘進隊、巷修隊、井下雜工隊、調度室;安全副礦長關鐵生，負責煤礦安全生產管理工作，分管安全科和炸藥庫;機電副礦長王濤，負責煤礦機電安全管理工作，分管機電運輸科;通防副總工程師肖正東，協助總工程師管理“一通三防”工作;機電副總工程師鄧瑞志、徐淑群，協助機電副礦長搞好機電安全管理工作;采掘副總工程師周清華，協助生產副礦長搞好生產管理工作;地測副總工程師于建泓，協助總工程師搞好地質、防治水工作。
因楊柳煤礦瓦斯超限，事故前被織金縣能源局責令停止建設，整改隱患。事故發生時，楊柳煤礦處于停建整改隱患狀態。
(二)事故地點概況及相關情況。
1.事故地點概況。
事故發生在地面工業廣場主斜井臨時帶式輸送機機頭轉載點下方4.9m處。地面工業廣場原煤運輸系統基礎設施已施工完成。主斜井臨時帶式輸送機機頭轉載點與下方第二部帶式輸送機機尾用溜槽連接，兩部帶式輸送機轉載區域未設置防護欄等安全防護設施。
2.帶式輸送機情況。
為了井巷施工排矸的需要，煤礦在主副斜井各安裝一條臨時帶式輸送機。主斜井臨時帶式輸送機為DTC80/40/2×75型，安裝長度：850m，使用MAPVG煤礦用織物整芯阻燃帶，帶寬800mm，配備YBS-75型礦用三相異步隔爆電機，功率75kW，帶速2.0m/s。帶式輸送機已實現輔助智能化，KJ1038礦用帶式輸送機運輸通信控制系統將帶式輸送機的啟停、綜合保護的實時情況反映到調度室，由調度室集中控制。
3.帶式輸送機管理。
根據楊柳煤礦《帶式輸送機司機安全操作規程》規定，在發現膠帶上有金屬物件或其它物件及大塊煤矸石時，要及時停止帶式輸送機運行。
4.上級公司對楊柳煤礦日常安全檢查開展情況。
2022年以來，金彩黔公司對楊柳煤礦開展各類安全檢查8次，其中機電運輸專項檢查2次。
二、事故發生經過及搶險救援情況
(一)事故發生經過。
2022年5月27日6時10分，礦長陳孟交主持召開早班調度會，安排對井下各掘進工作面排水、巡檢，地面清理皮帶余矸、淤泥等工作。當班由機電副總工程師鄧瑞志入井帶班。因11運輸石門區段煤倉內淤泥矸石板結成塊，煤倉被堵塞，12時27分許，雜工隊長陽幸才使用1根錨索(長6.3m，直徑17.8mm)從放煤口處向上疏通煤倉，在疏通煤倉過程中，由于煤倉內的塊狀淤泥矸石突然向下垮落，夾帶著錨索沖落到主斜井帶式輸送機上，陽幸才被手中緊握的錨索順帶滑倒在主斜井的臺階上，隨即松開手中錨索，主斜井臨時帶式輸送機將淤泥矸石和錨索運送出井。12時30分許，雜工張永朋在地面工業廣場落煤筒處清掃淤泥矸石時，主斜井臨時帶式輸送機運送出來的錨索在機頭轉載點掉落，錨索扎入張永朋右側腹部，事故發生。
(二)搶險救援及善后處理情況。
12時31分許，楊柳煤礦綜合科副科長肖晶經過地面工業廣場時，發現張永朋右側腹部插著一根錨索，就立即向礦長陳孟交報告有人受傷。陳孟交立即組織人員施救，現場人員用氧氣切割裝置將張永朋腹部錨索切斷后，立即送往織金縣人民醫院救治。15時45分，張永朋經搶救無效死亡。
遇難人員善后事宜，已及時得到妥善處理。
(三)事故核查及報告情況。
事故發生后，遇難者家屬通過110報警平臺向公安機關報警稱：“楊柳煤礦發生安全事故，造成人員受傷，傷者已送往縣醫院搶救”?？椊鹂h政府接到有關方面通報的報警信息后，立即組織縣能源局、應急管理局、公安局等部門趕赴現場核查事故死亡人員、發生地點、原因及進行善后處置。在此過程中，楊柳煤礦于16時48分向織金縣能源局報告了事故情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
經調查，該起事故造成1人死亡，直接經濟損失為283.75萬元。
四、事故原因和性質
(一)直接原因。
錨索從主斜井臨時帶式輸送機機頭轉載點掉落，扎傷現場作業人員，導致事故發生。
(二)間接原因。
1.機電安全風險管控、隱患排查不深入。一是楊柳煤礦、金彩黔公司均未排查出主斜井臨時帶式輸送機機頭轉載點及落煤區域未安設安全防護設施，且未設置明顯的安全警示標志，長期存在掉落煤(矸)雜物可能砸傷人的安全隱患。二是楊柳煤礦未實現對帶式輸送機有效視頻監控，調度室值班人員不能及時發現帶式輸送機的異常情況(如輸送帶上有金屬物件、大塊煤矸石等)并及時有效處置。
2.現場安全管理不力。一是在疏通煤倉時，未采取有效措施防止發生穿倉的異常情況。二是在疏通煤倉過程中，出現穿倉等異常情況時，煤(矸)泥塊夾帶錨索沖落到主斜井臨時帶式輸送機上后，現場人員未及時停止帶式輸送機運行。
3.安全培訓效果差。一是地面清理煤矸的作業人員安全意識淡薄，在主斜井臨時帶式輸送機機頭轉載點處無安全防護設施，帶式輸送機正常運行的情況下，仍然在轉載點下方清理煤泥，自我安全保護意識淡薄。二是清理煤倉的人員安全意識差，在手中錨索脫落后，未采取緊急制動，并將掉落的錨索撿出。
(三)事故類型。
經調查認定，該起事故是一起運輸事故。
(四)事故性質。
經調查認定，該起事故是一起責任事故。
五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)因在事故中死亡、不再追究責任的人員。
1.張永朋，楊柳煤礦雜工。主斜井臨時帶式輸送機運行時，冒險在轉載區域清掃煤矸，對事故發生負直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
(二)建議給予行政處罰的企業人員。
2.陽幸才，雜工隊隊長。未認真履行安全管理職責，未及時停止帶式輸送機運行并將錨索撿出，安全意識淡薄，對事故發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條一款的規定，建議對其給予警告，并處玖仟元(¥9000.00)的罰款。
3.肖和均，楊柳煤礦生產副礦長。未認真履行安全管理職責，對煤倉安全管理不善，疏通煤倉時未督促作業人員采取有效措施防止穿倉的的情況發生，對事故發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條一款的規定，建議對其給予警告，并處玖仟元(¥9000.00)的罰款。
4.關鐵生，楊柳煤礦安全副礦長。未認真履行安全管理職責，隱患排查治理流于形式，未認真組織主斜井運輸系統安全風險排查，安全管理不力，對職工安全教育培訓不到位，對事故發生負重要責任。其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條一款的規定，建議對其給予警告，并處玖仟元(¥9000.00)的罰款。
5.王濤，楊柳煤礦機電副礦長。未認真履行煤礦機電運輸管理職責，對機電運輸安全風險管控、隱患排查不深入，對主斜井臨時帶式輸送機機頭卸載區域未設置防護欄，且未設置明顯的安全警示標志失察，對運輸設備管理不力，違反安全管理規定，對事故發生負主要責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其安全生產管理從業資格(安全生產知識和管理能力考核合格證書編號：522425198703148714)，并處上一年年收入(¥172027.00)30%的罰款，即伍萬壹仟陸佰零捌元整(¥51608.00)。
6.陳孟交，楊柳煤礦礦長。對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，未及時督促檢查并消除生產安全事故隱患，對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定，建議對其處上一年年收入(¥320940.00)40%的罰款。事故發生后，其未按規定在1小時內向織金縣能源局和國家礦山安全監察局貴州局報告事故，遲報事故。依據《中華人民共和國安全生產法》一百一十條第二款的規定，建議對其處上一年年收入80%的罰款。合并對其處上一年年收入120%的罰款，即叁拾捌萬伍仟壹佰貳拾捌元整(¥385128.00)。
事故發生后，金彩黔公司已免去陳孟交礦長職務。
7.吳獻華，中共黨員，金彩黔公司機電副總經理。違反安全管理規定，未認真督促楊柳煤礦開展機電運輸隱患排查治理工作，對事故的發生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議暫停其安全生產管理從業資格(安全生產知識和管理能力考核合格證書編號：432503196710081876)，并處上一年年收入(¥195835.00)30%的罰款，即伍萬捌仟柒佰伍拾元整(¥58750.00)。
(四)對事故責任單位的處理建議。
楊柳煤礦，安全生產主體責任落實不到位，對“5·27”運輸事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》一百一十四條第(一)項的規定，建議對楊柳煤礦處玖拾萬元整(¥900000.00)的罰款;主斜井臨時帶式輸送機機頭卸載區域未設置防護欄及明顯的安全警示標志，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十九條第(一)項規定，建議對其處伍萬元整(¥50000.00)的罰款。建議合并對楊柳煤礦處罰款玖拾伍萬元整(¥950000.00)的罰款。
六、事故防范措施
(一)強化機電運輸管理。一是煤礦要完善提升運輸系統安全防護設施及裝置，定期開展檢查和試驗，確保安全防護設施靈敏可靠。二是對機電設備要實現設計、安裝、調試、驗收、運行、維護、報廢的全生命周期管理，要實現安全、穩定、可靠、合理運行。三是要強化提升運輸系統管理制度和操作規程的執行和落實，堅決杜絕提升運輸設備帶病運行。
(二)加強現場安全管理。一是加強班組建設，提高班組現場安全防控能力，落實安全責任體系的“最后一公里”。二是加強對提升運輸等重要環節的現場管理、安全巡查和盯守，發現異常情況或故障必須立即停止設備運行，直至消除險情或隱患，方可恢復運行。三是在疏通煤倉作業時，要使用特制長柄工具，采用遠程操作，防止發生穿倉、潰倉情況。
(三)深入開展隱患排查治理。一是煤礦要認真開展風險防控和隱患排查治理，尤其是對機電運輸系統各環節的安全風險和隱患排查治理，對查出的隱患按“五落實”要求督促整改到位。二是要采取有效措施防止隱患排查治理走形式、走過場，或隱患、問題重復出現，做到細排查、嚴治理、真消除。
(四)加強安全培訓。一是煤礦要強化安全教育培訓工作，制定科學合理的安全培訓計劃和方案，認真開展安全生產培訓，注重實操和理論相結合，切實提高作業人員危險辨識能力和安全防護能力，增強從業人員自保、互保的意識和能力，增強職工安全意識和操作技能，從源頭上杜絕不安全行為發生。二是針對該起事故暴露出的問題，煤礦要組織各級管理和技術人員、特種作業人員和工人認真開展全員安全生產培訓，結合各崗位的工作要求及風險情況，有針對性制定安全培訓方案，注重理論學習和實操相結合，提高培訓針對性和有效性。
(五)按規定報告事故。煤礦必須嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《國家礦山安全監察局關于印發加強礦山生產安全事故應急處置和調查處理工作若干規定的通知》(礦安〔2021〕166號)等規定，及時向相關部門報告生產安全事故信息，杜絕遲報、誤報、漏報、瞞報等情況發生。
附件：1.楊柳煤礦“5·27”運輸事故現場示意圖
織金縣楊柳煤礦“5·27”運輸事故調查組
2022年7月8日
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